新華視點丨如何守好醫保基金“安全閥”？

　新華社北京12月7日電 題：如何守好醫保基金“安全閥”？

　　新華社“新華視點”記者彭韻佳、帥才
、戴威

　　湖南省醫保局日前公布一批醫院存在違規使用醫保基金的行為，並對相關醫院進行了處罰。

　　目前
，一些醫院存在不規範使用醫保基金的行為；也有個別醫院存在惡性欺詐騙保的行為。醫保基金監管無禁區

，如何守護好老百姓的“救命錢”
？“新華視點”記者展開了調查。

　　一些醫院違規使用醫保基金

　　2023年上半年，湖南省醫保局對中南大學湘雅醫院等部屬、省屬公立醫院進行檢查發現：湘(xiang)雅(ya)醫(yi)院(yuan)在(zai)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)行(xing)為(wei)收(shou)費(fei)方(fang)麵(mian)存(cun)在(zai)對(dui)價(jia)格(ge)政(zheng)策(ce)執(zhi)行(xing)有(you)偏(pian)差(cha)的(de)不(bu)規(gui)範(fan)行(xing)為(wei)
，按(an)照(zhao)現(xian)行(xing)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)監(jian)管(guan)法(fa)律(lv)法(fa)規(gui)和(he)政(zheng)策(ce)，屬(shu)於(yu)一(yi)般(ban)違(wei)規(gui)行(xing)為(wei)。

　　同批被檢查出存在類似問題的還有湖南省中西醫結合醫院、湖南省康複醫院。

　　記者從湖南省醫保局了解到，有醫務人員對於《湖南省現行醫療服務價格項目目錄（2022）》等理解不充分
，出現違規使用醫保基金的行為。

　　比bi如ru
，醫yi院yuan醫yi務wu人ren員yuan在zai給gei患huan者zhe做zuo腸chang鏡jing過guo程cheng中zhong發fa現xian患huan者zhe有you腸chang息xi肉rou，在zai切qie除chu腸chang息xi肉rou的de同tong時shi
，收shou取qu腸chang鏡jing費fei用yong和he腸chang息xi肉rou切qie除chu費fei用yong。按an照zhao湖hu南nan省sheng現xian行xing目mu錄lu規gui定ding，收shou取qu了le腸chang息xi肉rou切qie除chu費fei用yong，不bu應ying再zai同tong時shi收shou取qu腸chang鏡jing費fei
，這zhe屬shu於yu一yi般ban違wei規gui使shi用yong資zi金jin行xing為wei。

　　“湘雅醫院每年使用醫保基金總量達20多億元，醫保部門用2周時間查實其違規使用醫保基金98萬多元，約占年度醫保基金使用比例的萬分之四。”湖南省醫保局副局長張棉長說，事後，湘雅醫院主動退回違規收取費用。

　　專家介紹
，相較於一般性違規使用醫保基金，通過重複收費、過度醫療等形式的欺詐騙保行為更為惡劣。

　　近期，安徽省蕪湖市一患者家屬反映，被蕪湖市第二人民醫院超收醫療費。記者從安徽省醫保局及蕪湖市了解到，經核查，舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實

，蕪湖市第二人民醫院存在過度診療

、過度檢查等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.7萬元。

　　蕪湖市醫保局官網公告。

　　目前
，蕪湖市醫保局先行按協議進行處理：一是全額追回違規使用的醫保基金，並按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫院有關負責人
，責令其立即整改；三是分別移交公安、衛健部門進一步核查處理。同時，針對蕪湖市第二人民醫院的行政處罰程序正在進行中。

　　專zhuan家jia表biao示shi，對dui醫yi院yuan違wei法fa違wei規gui使shi用yong醫yi保bao基ji金jin問wen題ti，醫yi保bao部bu門men一yi般ban有you兩liang種zhong處chu理li方fang式shi。一yi種zhong是shi協xie議yi處chu理li
，即ji上shang述shu多duo條tiao處chu理li措cuo施shi
，這zhe種zhong方fang式shi特te點dian是shi迅xun速su及ji時shi，有you利li於yu醫yi保bao基ji金jin盡jin快kuai止zhi損sun。另ling一yi種zhong是shi行xing政zheng處chu罰fa，一yi般ban視shi問wen題ti性xing質zhi處chu醫yi保bao基ji金jin損sun失shi金jin額e的de1至5倍罰款不等，這種方式特點是懲戒性強

，但因需要履行立案、現場檢查、完整收集證據、法製審核、處罰前告知等程序
，處理時效性較低。

　　欺詐騙保有哪些“花樣”？

　　國家醫保局成立以來，采取飛行檢查
、專項整治
、大數據監管、社會監督等多種舉措加強醫保基金監管。今年1月至10月，全國醫保部門共檢查定點醫藥機構67.5萬家，處理違法違規機構30.3萬家，追回醫保相關資金136.1億元。

　　業內人士指出

，個別地方在醫保基金安全意識、監管手段等方麵仍相對滯後
，存在醫保基金“跑冒滴漏”現象，騙保行為也更為隱蔽。

　　記者調查發現
，個別醫療機構通過過度醫療、掛床住院
、串換藥品、誘導患者等形式，實施欺詐騙保。

　　——過度醫療、超量開藥。在采取藥品零加成等政策解決以藥養醫等問題後，有的定點醫療機構通過不合理檢查、用藥等方式推高醫療費用，造成患者看病貴
，也增加了醫保支出負擔。

　　——掛床住院、虛假治療。個別醫療機構將不符合入院條件的患者收治入院
，掛床報銷門診費用，甚至虛構治療、空掛住院。據國家醫保局公布的地方騙保典型案例，哈爾濱七彩康複醫院2022年9月至2023年3月期間存在掛床住院、超範圍執業、偽造醫療文書等行為，涉及違規使用醫保基金149萬餘元。

　　——串換藥品
、巧立名目。個別醫療機構利用醫用耗材品規繁雜等“鑽空子”，進行串換套取

、超標準收費等，也有醫療機構對患者基因檢測結果進行篡改，誘導無指征患者使用靶向藥等。

　　——誘導患者、醫患串通。個別醫療機構用體檢、回扣返現等方式誘導參保人住院
，借機進行騙保。2021年7月yue，河he南nan省sheng商shang丘qiu市shi睢sui縣xian醫yi保bao局ju工gong作zuo人ren員yuan在zai審shen核he患huan者zhe異yi地di就jiu醫yi材cai料liao時shi，發fa現xian本ben地di個ge別bie居ju民min在zai漯luo河he市shi臨lin潁ying縣xian北bei徐xu孝xiao養yang醫yi院yuan的de住zhu院yuan材cai料liao涉she嫌xian病bing曆li造zao假jia。經jing查zha，該gai院yuan通tong過guo免mian費fei食shi宿xiu、車接車送的方式誘導病人住院，偽造患者病曆騙取醫保基金。

　　守護好醫保基金需多方發力

　　總體來看，隨著各級醫保局檢查督導不斷深入，醫療機構醫保基金的使用日益規範。為進一步守好醫保基金“安全閥”，既要借助智能化手段，也要加強監管隊伍建設，提高醫保基金安全意識。

　　受訪專家普遍認為
，完善醫保基金監管，需要借助信息化手段，變“發現問題

、事後處罰”為“監管關口前移、提前預警”。

　　據介紹
，今年1月至10月

，全國通過醫保智能審核和監控
，已拒付
、追回資金20.5億元；運用大數據模型篩查虛假住院等違規行為，全國醫保係統查實並追回資金1.2億元。

　　hunanshengchangshaxianyibaojujuchangtangfengdengjicengyibaobumenfuzerenshuo，jicengyibaobumenrenshouyouxian
，mianduiyiliaojigouzhongduo，yingjiezhuxinxihuashouduan，shixianjijinjianguanxiangdashujuquanfangwei、全流程、全環節智能監控轉變。

　　例如，當醫保部門通過智慧醫保係統發現醫生同時錄入“血細胞分析”“血紅蛋白測定”時，就會提醒醫生是否存在重複收費的可能
，同時發送給醫院管理者。

　　中國社科院公共經濟學研究室主任王震說
，醫保監管政策性、專(zhuan)業(ye)性(xing)強(qiang)，一(yi)些(xie)不(bu)合(he)理(li)甚(shen)至(zhi)違(wei)規(gui)違(wei)法(fa)行(xing)為(wei)不(bu)易(yi)識(shi)別(bie)，且(qie)不(bu)少(shao)騙(pian)保(bao)行(xing)為(wei)手(shou)段(duan)隱(yin)蔽(bi)，但(dan)當(dang)前(qian)不(bu)少(shao)地(di)方(fang)醫(yi)保(bao)監(jian)管(guan)專(zhuan)業(ye)人(ren)員(yuan)匱(kui)乏(fa)，沒(mei)有(you)專(zhuan)業(ye)的(de)執(zhi)法(fa)隊(dui)伍(wu)，難(nan)以(yi)形(xing)成(cheng)持(chi)續(xu)震(zhen)懾(she)
，“建議建設專職的監管隊伍，持續提高監管執法能力”。

　　一位三甲醫院院長建議


，守護好醫保基金也需要考慮其使用效率，促進醫保、醫療
、醫藥科學聯動，推動實現醫保基金科學使用。